Testicolo ritenuto nei bambini: perché non si aspetta oltre l'anno di età

Il criptorchidismo — un testicolo che non si trova nello scroto — riguarda circa tre-quattro maschietti su cento nati a termine, e fino a un terzo dei prematuri. È una delle condizioni più comuni della pediatria, e anche una di quelle su cui si perde più tempo, perché la frase che si sente più spesso è "vedrai che scende".

A volte scende. Ma esiste una data oltre la quale non scende più, e quella data arriva molto prima di quanto si pensi.

Quando scende normalmente il testicolo?

Durante la vita fetale i testicoli si formano nell'addome, vicino ai reni, e nel terzo trimestre scendono attraverso il canale inguinale fino allo scroto. È un viaggio, e come tutti i viaggi si può interrompere a metà: il testicolo può restare in addome, nel canale inguinale, o appena fuori dall'anello inguinale senza raggiungere il fondo dello scroto.

Nei bambini nati con un testicolo non disceso, una parte completa la discesa spontaneamente nei primi mesi di vita, spinta dal picco ormonale fisiologico che avviene fra il secondo e il terzo mese.

Dopo i sei mesi di età corretta, la discesa spontanea è un evento raro. Non impossibile, raro. Continuare ad aspettare dopo quella soglia non è prudenza: è tempo perso che non si recupera.

Perché il testicolo ritenuto va operato presto?

Il testicolo fuori sede sta a una temperatura più alta di quella dello scroto — circa due gradi in più. Il tessuto che produce gli spermatozoi non tollera quella differenza, e il danno comincia già nel primo anno di vita, prima ancora della pubertà.

Le conseguenze documentate di un criptorchidismo non trattato o trattato tardi sono tre:

• Fertilità ridotta. Con un solo testicolo ritenuto operato in tempo la fertilità da adulto è vicina alla norma. Con entrambi ritenuti, o con un intervento tardivo, il rischio di problemi di fertilità sale in modo consistente.
• Rischio aumentato di tumore del testicolo in età giovane-adulta. L'orchidopessi precoce riduce questo rischio, e comunque — punto non banale — porta il testicolo in una posizione dove può essere palpato e controllato, cosa impossibile se resta in addome.
• Torsione del testicolo mobile e ernia inguinale associata, che nel criptorchidismo è presente in una quota rilevante di casi.

A che età si opera il testicolo ritenuto?

L'indicazione condivisa a livello internazionale è chiara:

> Se il testicolo non è sceso entro i sei mesi di età corretta, si programma l'intervento, da eseguire fra i sei e i dodici mesi e comunque non oltre i diciotto.

Non è una data arbitraria: è il compromesso fra il tempo lasciato alla discesa spontanea e il momento in cui il danno al tessuto diventa misurabile. Ogni mese oltre i diciotto mesi peggiora la prognosi sulla fertilità.

L'intervento si chiama orchidopessi: si libera il testicolo, si allunga il funicolo e lo si fissa nello scroto. È un intervento breve, in day surgery, con un decorso di pochi giorni. Non richiede di aspettare che il bambino sia "più grande".

La terapia ormonale con gonadotropine, molto usata in passato, oggi non è raccomandata come trattamento di routine: i tassi di successo sono bassi, le ricadute frequenti, e il ritardo che comporta è dannoso.

Qual è la differenza fra testicolo ritenuto e testicolo retrattile?

Molti bambini portati per "testicolo che non si vede" hanno in realtà un testicolo retrattile, ed è tutta un'altra cosa.

Il testicolo retrattile è un testicolo normale e disceso che risale nel canale inguinale quando il muscolo cremastere si contrae — per il freddo, per la paura, per il solletico, per una mano fredda che lo cerca. Il criterio è preciso: se con manovra delicata si riesce a portarlo in fondo allo scroto e ci resta senza tensione quando si lascia, è retrattile. Se torna su appena si molla, o non ci arriva proprio, è ritenuto.

Il retrattile non si opera e non richiede nulla, con una sola avvertenza: una piccola quota di testicoli retrattili diventa nel tempo ascendente, cioè smette di scendere. Per questo va controllato una volta l'anno fino alla pubertà. È esattamente uno dei motivi per cui i bilanci di salute servono.

Il riflesso cremasterico è debolissimo nei primi mesi e diventa vivace fra uno e cinque anni: è la fascia d'età in cui si fanno più errori in entrambe le direzioni. La visita va fatta in un ambiente caldo, con le mani calde, con il bambino rilassato, e in due posizioni — sdraiato e accovacciato a gambe incrociate, che è quella che smaschera più testicoli.

Serve l'ecografia per un testicolo non palpabile?

In circa un caso su cinque il testicolo non si palpa affatto. Può essere in addome, può essere atrofico, oppure può non esserci.

Qui c'è un dato che sorprende, e che vale la pena scrivere anche se riguarda un esame che facciamo in studio: davanti a un testicolo non palpabile, l'ecografia non è raccomandata e non cambia la decisione. La sua capacità di trovare un testicolo intraddominale è bassa, e un'ecografia negativa non consente comunque di escludere che il testicolo ci sia. Il risultato è che l'esame ritarda l'invio allo specialista senza aggiungere informazioni.

La strada corretta davanti a un testicolo non palpabile è l'invio al chirurgo pediatra o all'urologo pediatrico, che procede con una valutazione in anestesia e, quando indicato, con una laparoscopia che è insieme diagnostica e operativa: guarda dov'è il testicolo e nella stessa seduta lo porta giù.

L'ecografia mantiene invece un ruolo quando il testicolo è palpabile ma la situazione è dubbia, per valutare volume e struttura, per confrontare i due lati nel tempo, o per studiare un'ernia o un idrocele associati.

Un caso è diverso da tutti gli altri: entrambi i testicoli non palpabili in un neonato. È una situazione che richiede una valutazione urgente, perché va escluso un disturbo della differenziazione sessuale o un problema ormonale, e non si aspetta.

Come si controlla a casa se il testicolo è sceso?

• Guardare, senza ansia, durante il bagnetto: nello scroto rilassato dell'acqua calda i testicoli si vedono bene.
• Non insistere con le mani: cercarlo ripetutamente con le dita fredde attiva il riflesso e lo fa risalire, e poi sembra che non ci sia.
• Segnalarlo al pediatra e chiedere che venga scritto a referto, con la data. Un "non palpabile a sinistra" annotato a tre mesi è ciò che fa partire il conto alla rovescia.
• Se il bambino è stato operato, insegnargli l'autopalpazione in adolescenza: è una regola per tutti i maschi, ma per chi ha avuto un criptorchidismo lo è di più.

Cosa controlla il pediatra, e quando

La posizione dei testicoli fa parte dell'esame obiettivo di ogni bilancio di salute, dalla nascita in poi. Le tappe che contano:

• alla nascita e alla dimissione: si documenta la posizione di entrambi;
• a tre mesi: si verifica se la discesa spontanea è avvenuta;
• a sei mesi: è il momento della decisione. Se non è sceso, si invia al chirurgo pediatra;
• ogni anno fino alla pubertà, anche nei bambini con testicoli normali, per intercettare i casi ascendenti.

Se tuo figlio ha più di sei mesi e un testicolo non si trova, o se nessuno ti ha mai detto chiaramente dove sono, è una cosa che vale una visita — 081 832 1910, oppure un messaggio WhatsApp al 347 628 9789.