Displasia dell'anca nel neonato: quando fare l'ecografia e cosa succede dopo

La displasia evolutiva dell'anca non è una malformazione rara né una malattia drammatica. È una condizione in cui la testa del femore e la cavità che deve accoglierla — l'acetabolo — non si sono ancora accoppiate bene. Riguarda circa un neonato su cento in forma lieve, e circa uno su mille in forma grave, con l'anca del tutto fuori sede.

La ragione per cui merita un articolo intero è una sola: è quasi sempre silenziosa. Non fa male, non impedisce di muovere la gamba, non si vede a occhio nudo e non ritarda i primi passi. Un'anca displasica cammina. Cammina zoppicando un po', qualche anno dopo, quando correggerla è diventato molto più difficile.

Che cos'è la displasia dell'anca nel neonato?

L'articolazione dell'anca è una sfera dentro una coppa. Nel neonato la coppa è ancora in gran parte cartilaginea e si modella *addosso* alla sfera: è il contatto stesso fra le due superfici, nei primi mesi, a scavare l'acetabolo nella forma giusta.

Da qui viene tutto il resto. Se la testa del femore è centrata, la coppa si approfondisce e a un anno l'anca è normale. Se è decentrata, la coppa si forma male, e più tempo passa più il difetto si struttura. È il motivo per cui la stessa condizione, alla stessa gravità, si risolve con una fascia divaricatrice a due mesi e può richiedere una riduzione chirurgica a diciotto.

La parola *evolutiva* nel nome moderno — displasia evolutiva dell'anca, non più «congenita» — dice esattamente questo: la condizione non è fissata alla nascita, si evolve. In meglio o in peggio, a seconda di quando la si intercetta.

Quando si fa l'ecografia delle anche al neonato?

Fra il primo e il terzo mese di vita, e il periodo migliore è intorno alle sei-otto settimane.

Non prima del mese: nelle prime settimane molte anche appaiono immature per semplice lassità dei legamenti materni, e si normalizzano da sole. Un esame fatto a dieci giorni produce un numero altissimo di falsi allarmi, con famiglie messe in ansia e bambini rimandati a un secondo controllo per nulla.

Non dopo i tre-quattro mesi, se si può evitare: a quell'età compare il nucleo di ossificazione della testa femorale, un blocco osseo che riflette gli ultrasuoni e proietta un cono d'ombra proprio sulla parte che bisognerebbe vedere. L'esame diventa progressivamente meno leggibile, e oltre i sei mesi la radiografia prende il posto dell'ecografia.

In Italia lo screening ecografico universale non è obbligatorio in tutte le Regioni, e questa è la ragione per cui molti genitori non ne sentono parlare da nessuno. Le società scientifiche pediatriche e ortopediche lo raccomandano comunque a tutti i nuovi nati, non solo a quelli con fattori di rischio, perché più della metà delle displasie compare in bambini che non hanno nessun fattore di rischio noto.

Quali sono i fattori di rischio per la displasia dell'anca?

Se uno di questi elementi è presente, l'ecografia non è una precauzione ma un esame necessario, e va anticipata:

• Presentazione podalica, anche se poi il parto è avvenuto con taglio cesareo. È il fattore di rischio singolo più pesante.
• Familiarità: un genitore, un fratello o una sorella operati o trattati per displasia dell'anca.
• Primogenita femmina. La displasia colpisce le femmine circa cinque volte più dei maschi, e il primo utero è più stretto.
• Oligoidramnios, cioè poco liquido amniotico, e gemellarità: entrambe riducono lo spazio in cui il feto si muove.
• Piede torto congenito o torcicollo miogeno, che spesso viaggiano insieme alla displasia perché condividono la stessa causa meccanica.
• Un'asimmetria delle pieghe cutanee della coscia o una differenza di lunghezza fra le due gambe notata cambiando il pannolino.

L'assenza di tutti questi elementi non esclude nulla. È il motivo per cui la raccomandazione è universale.

Come si svolge l'ecografia delle anche?

Dura cinque o sei minuti per entrambe le anche, e il bambino resta vestito dalla vita in su.

Si appoggia il neonato su un fianco, con l'anca leggermente flessa, e si posiziona la sonda sulla faccia laterale della coscia. Il gel viene intiepidito prima. Non ci sono aghi, non c'è preparazione, non serve il digiuno, non serve alcuna sedazione e il genitore resta accanto al lettino per tutto il tempo — anzi, la mano del genitore sulla pancia è la cosa che tiene fermo il bambino meglio di qualunque altra.

L'unico motivo per cui un neonato piange durante l'esame è che gli si sta impedendo di muovere la gamba per venti secondi. Passa appena si finisce.

Cosa significano i tipi di Graf nel referto dell'ecografia delle anche?

Il referto non dirà «tutto bene» o «tutto male»: dirà un tipo, secondo la classificazione di Graf, che si basa su due angoli misurati sull'immagine — l'angolo alfa, che descrive quanto è profonda la parte ossea della coppa, e l'angolo beta, che descrive la copertura cartilaginea.

• Tipo I — anca matura, angolo alfa sopra 60°. Nessun controllo ulteriore.
• Tipo IIa — anca fisiologicamente immatura sotto le dodici settimane. Non è una diagnosi di malattia: è un'anca in ritardo che nella grande maggioranza dei casi matura da sola. Si ricontrolla a distanza di quattro-sei settimane.
• Tipo IIb e IIc — ritardo di ossificazione che oltre le dodici settimane richiede trattamento.
• Tipo D, III e IV — anca decentrata o lussata. Richiede l'ortopedico, subito.

La distinzione fra IIa e IIb non è di gravità ma di età: la stessa immagine a otto settimane è normale e a quattordici non lo è. È un altro modo per dire che il momento in cui si fa l'esame fa parte del risultato.

Come si cura la displasia dell'anca nel neonato?

Il trattamento delle forme lievi e moderate prese in tempo è meccanico e non chirurgico. Si tiene l'anca flessa e abdotta — cioè le gambe aperte a rana — con un divaricatore morbido o un tutore tipo Pavlik, in modo che la testa del femore stia centrata nell'acetabolo e lo costringa a formarsi bene.

Si porta ventiquattro ore su ventiquattro per alcune settimane, con controlli ecografici periodici. È ingombrante e all'inizio spaventa, ma il bambino ci si abitua in due o tre giorni, molto prima dei genitori. Il tasso di successo, quando si comincia entro i primi mesi, supera il novanta per cento.

Se invece la diagnosi arriva dopo che il bambino ha cominciato a caricare il peso, le opzioni si accorciano: trazione, riduzione in narcosi, apparecchio gessato, in alcuni casi intervento chirurgico. Stessa condizione, percorso completamente diverso.

Cosa succede se l'ecografia delle anche non è stata fatta entro i tre mesi?

Capita spesso, e non è un motivo per rinunciare.

Se il bambino ha quattro, sei o dieci mesi e lo screening non è mai stato fatto, l'esame va fatto adesso. Sopra i sei mesi si passa alla radiografia del bacino, che a quell'età dà informazioni migliori dell'ecografia. Tardi è comunque meglio che mai: la displasia non trattata è una delle cause più frequenti di artrosi dell'anca nell'adulto giovane, e la differenza fra una diagnosi a otto mesi e una a otto anni è enorme.

Il doppio pannolino serve per la displasia dell'anca?

Il doppio pannolino non cura la displasia. È un'abitudine diffusa e sostanzialmente inutile: non produce l'abduzione necessaria e soprattutto dà l'impressione che si stia facendo qualcosa, ritardando il trattamento vero.

Le manovre a casa non servono e non vanno fatte. Le manovre di Ortolani e Barlow sono esame clinico, non ginnastica: le esegue il pediatra, e nelle mani sbagliate una manovra ripetuta su un'anca instabile può fare danno.

Attenzione invece a come si porta il bambino. Le fasciature strette con le gambe distese — ancora usate in alcune tradizioni — sono un fattore di rischio riconosciuto. Le fasce e i marsupi che tengono le cosce aperte e le ginocchia più alte del sedere, al contrario, sono favorevoli allo sviluppo dell'anca.

Dove farla senza aspettare

L'ecografia delle anche è un esame breve, che non richiede attrezzature straordinarie, e che tuttavia in molti presidi pubblici si prenota con settimane di attesa: abbastanza da far scivolare un bambino di sei settimane oltre la finestra utile.

Nello studio di Caivano l'ecografia si esegue durante la visita, con l'ecografo in ambulatorio, e il referto si consegna prima che la famiglia esca. È una prestazione in regime privato, il cui costo si comunica al telefono al momento della prenotazione. Arrivano famiglie da Cardito, Crispano, Afragola, Casoria, Acerra, Frattamaggiore e dall'agro aversano: sono venti minuti di macchina, e per un esame che ha una finestra di poche settimane la distanza conta meno del calendario.

Una parola ai genitori

Nessuno vuole sentirsi dire che il proprio figlio di due mesi ha bisogno di un tutore. Vale però la pena tenere insieme due fatti: la displasia presa in tempo si risolve quasi sempre senza chirurgia, e presa tardi quasi mai. Fra le due cose ci sono sei minuti di ecografia in un giorno qualsiasi fra la sesta e l'ottava settimana.

È uno dei pochi esami in pediatria in cui il momento vale quanto il risultato.