Stitichezza nei bambini: perché si instaura, come si esce, quando serve la visita

La stitichezza è uno dei tre motivi più frequenti di visita pediatrica, e uno dei pochi in cui il trattamento fallisce quasi sempre per lo stesso motivo: viene interrotto troppo presto.

Vale la pena partire da un fatto che sorprende molti genitori. Nel 90-95% dei casi la stitichezza del bambino è "funzionale": non c'è nessuna malattia dell'intestino, nessuna intolleranza, nessun problema di tiroide, nessuna occlusione. C'è un meccanismo comportamentale, semplice da capire e ostinato da smontare.

Quando si parla di stitichezza in un bambino?

Non è il numero di evacuazioni. È la difficoltà.

Un lattante allattato al seno può stare anche una settimana senza evacuare ed essere perfettamente sano, purché quando lo fa emetta feci morbide e senza sforzo: il latte materno lascia pochissimo residuo. Al contrario, un bambino che va tutti i giorni ma emette palline dure con dolore è stitico.

I criteri usati in pediatria (i cosiddetti criteri di Roma) considerano stitichezza la presenza, per almeno un mese, di due o più di questi elementi:

• due o meno evacuazioni a settimana;
• feci di grosso calibro, di quelle che ostruiscono il water;
• feci dure o caprine, dolorose da emettere;
• posture di ritenzione: il bambino si irrigidisce, incrocia le gambe, si nasconde dietro il divano, si mette in punta di piedi;
• una storia di dolore o sanguinamento durante l'evacuazione;
• soiling, cioè macchie di feci nelle mutandine in un bambino già continente.

Quest'ultimo punto merita una riga in più, perché è la cosa più fraintesa di tutte: le macchie nelle mutandine non sono diarrea e non sono sporcizia o pigrizia. Sono il segno di una stitichezza avanzata. Quando una massa dura ristagna nel retto, le feci liquide che le arrivano sopra la aggirano e colano fuori senza che il bambino se ne accorga. Il bambino non lo fa apposta e non lo sente. Sgridarlo è, letteralmente, punirlo per un sintomo.

Perché un bambino diventa stitico?

Quasi tutte le stitichezze funzionali cominciano nello stesso modo.

Un'evacuazione fa male — per una feci dura, per una piccola ragade, per una febbre che ha disidratato, per un cambio di alimentazione. Il bambino registra: *questa cosa fa male*. La volta successiva trattiene.

Trattenendo, le feci restano nel retto, dove l'intestino continua a riassorbire acqua. Diventano più dure. Quando finalmente escono, fanno più male della volta prima. Il bambino tratterrà con più convinzione.

Nel giro di settimane il retto si dilata per accogliere il volume crescente. E un retto dilatato perde sensibilità: lo stimolo arriva più tardi e più debole, quindi il bambino smette di sentire che deve andare. A quel punto la stitichezza si autoalimenta e non ha più bisogno della causa iniziale.

Da qui discende tutto il resto del trattamento: non basta ammorbidire le feci, bisogna tenere il retto vuoto abbastanza a lungo perché torni alle sue dimensioni e recuperi la sensibilità. Ci vogliono mesi, non giorni. È esattamente il punto in cui la maggior parte delle famiglie si ferma.

In quali momenti compare più spesso la stitichezza nei bambini?

Tre passaggi concentrano la maggior parte dei casi, e riconoscerli aiuta a prevenirli:

• Lo svezzamento, quando le feci cambiano consistenza per la prima volta.
• Il passaggio al vasino, soprattutto se è stato anticipato o vissuto con pressione. Un bambino a cui si chiede di controllare qualcosa che non è pronto a controllare impara a trattenere.
• L'inizio della scuola materna o elementare, per una ragione molto concreta: i bagni scolastici. Sono spesso senza porta o senza carta, l'intervallo è breve, chiedere di andare in classe imbarazza. Moltissimi bambini semplicemente rimandano per sei ore al giorno, e in poche settimane il circolo è avviato.

Come si cura la stitichezza nei bambini?

Il trattamento della stitichezza funzionale ha tre tempi, e vanno fatti in quest'ordine.

1. Svuotare (disimpatto). Se c'è una massa di feci accumulata, aggiungere fibre serve solo a peggiorare il dolore: si sta spingendo materiale nuovo contro un tappo. Prima si svuota, con macrogol per bocca a dosi più alte per alcuni giorni, secondo lo schema che indica il pediatra. Le supposte e i clisteri possono servire all'inizio, ma non sono la soluzione e non vanno usati come abitudine.

2. Mantenere, a lungo. È la fase che decide l'esito. Si continua con il macrogol (PEG) a dose regolata in modo da ottenere una feci morbida, tipo purè, tutti i giorni. La dose non è fissa: si aumenta o si riduce guardando il risultato. E si continua per mesi, spesso da tre a sei, anche quando tutto va bene — perché smettere appena il bambino sta meglio significa restituirlo al retto dilatato di prima.

Sul macrogol vale la pena essere espliciti, perché la preoccupazione dei genitori è sempre la stessa: non è un lassativo stimolante, non "abitua" l'intestino e non lo rende pigro. Non viene assorbito, non entra in circolo: trattiene acqua nel lume intestinale e basta. È il farmaco di prima scelta nelle linee guida pediatriche europee e nordamericane proprio per questo profilo di sicurezza, ed è usato per periodi lunghi da decenni.

3. Ricostruire l'abitudine. Dieci minuti sul water dopo i pasti, due volte al giorno, senza obbligo di risultato — si sfrutta il riflesso gastrocolico, che è il momento in cui l'intestino spinge naturalmente. Serve un poggiapiedi: con le gambe a penzoloni il pavimento pelvico non si rilassa e la posizione è meccanicamente sbagliata; con le ginocchia più alte delle anche l'ampolla si allinea. Un premio per essersi seduto, mai per aver evacuato — l'obiettivo è togliere pressione, non aggiungerla.

Bastano le fibre e l'acqua per la stitichezza del bambino?

Servono, ma non curano.

Aumentare frutta, verdura, legumi e cereali integrali, bere di più, muoversi di più: tutto giusto, tutto utile, e tutto insufficiente da solo in un bambino che ha già il retto dilatato e trattiene. La dieta previene le ricadute e sostiene il mantenimento; non svuota un'ampolla piena.

Il consiglio dietetico ha un limite anche pratico: il bambino stitico è molto spesso anche il bambino selettivo, e chiedere a chi mangia cinque alimenti di introdurre le verdure è una richiesta che fallisce. Meglio concentrarsi su ciò che è realistico — acqua, un frutto in più, la pasta integrale al posto di quella bianca — e affidare il resto al farmaco.

Un'eccezione ragionevole nel lattante non ancora svezzato: piccole quantità di acqua e, dopo i sei mesi, purea di prugna o di pera. E una nota: la stitichezza da latte vaccino esiste, ma è meno comune di quanto si creda, e va sospettata solo in casi selezionati e con una prova di eliminazione fatta insieme al pediatra — non per iniziativa.

Quando la stitichezza del bambino deve preoccupare?

Il 5-10% dei casi non è funzionale. Questi sono gli elementi che spostano il sospetto, e in loro presenza la visita non va rimandata:

• stitichezza comparsa nel primo mese di vita;
• ritardo nell'emissione del meconio oltre le 48 ore dalla nascita;
• scarsa crescita, calo di peso, pancia sempre distesa e tesa;
• vomito biliare (verde) o vomito ripetuto;
• sangue nelle feci in assenza di ragadi visibili;
• febbre associata;
• anomalie della regione sacrale: fossette, ciuffi di peli, deviazione del solco intergluteo;
• debolezza o asimmetria delle gambe, riflessi anomali;
• una stitichezza che non risponde a un trattamento condotto correttamente per alcune settimane.

Dietro possono esserci malattia di Hirschsprung, celiachia, ipotiroidismo, allergia alle proteine del latte, o più raramente alterazioni del midollo spinale. Sono situazioni poco frequenti, ma vanno cercate quando i segnali ci sono — e non vanno cercate, con esami a tappeto, quando non ci sono.

Serve la radiografia per la stitichezza di un bambino?

Nella stitichezza funzionale tipica non serve la radiografia dell'addome per "vedere quante feci ci sono": è irradiazione senza guadagno, perché la diagnosi è clinica e la visita basta. Non servono di routine gli esami del sangue, né le indagini allergologiche.

L'ecografia dell'addome ha un ruolo mirato, non generico: misura il diametro dell'ampolla rettale — un dato che documenta oggettivamente la ritenzione e il suo miglioramento nel tempo — e serve a escludere altro quando l'esame obiettivo lascia dubbi. È rapida, senza radiazioni, e si esegue nella stessa seduta della visita.

Quanto dura la cura della stitichezza nei bambini?

È la domanda finale di ogni colloquio, e la risposta onesta è: mesi.

La maggior parte dei bambini migliora nettamente in una o due settimane. La guarigione vera — retto tornato normale, stimolo percepito, nessuna paura residua — richiede molto di più, e le ricadute nel primo anno sono frequenti, soprattutto ai cambi di stagione e al rientro a scuola.

Sapere questo in partenza cambia l'esito più di qualunque farmaco: le famiglie che sanno di essere dentro un percorso lungo non lo interrompono al primo giorno buono, e sono esattamente quelle in cui la stitichezza non torna.

Prenotare una visita

Lo studio di Caivano riceve su appuntamento allo 081 832 1910 o con un messaggio WhatsApp al 347 628 9789. Quando serve, l'ecografia dell'addome si esegue durante la stessa visita, con referto immediato.